Esami di Stato A.S. 2009/2010
Dichiarazione Disponibilità Per La Nomina A Commissario Esterno In Sostituzione Commissari Impossibilitati Ad Assumere L’Incarico
(da far pervenire entro il 31 maggio 2010)

	Al	Dirigente
		Ufficio Scolastico Provinciale di Ancona
		Via XXV Aprile, 19
		60125 – ANCONA

Il sottoscritto __________________________________________________________ 

CHIEDE

di essere tenuto in considerazione per una eventuale nomina a commissario esterno nelle commissioni degli Esami di Stato conclusivi dei corsi di studio di istruzione secondaria di II grado del corrente anno scolastico in sostituzione dei commissari impossibilitati ad assumere l’incarico.
A tal fine dichiara:

-	di trovarsi nella seguente posizione:
□	Docente II grado a tempo indeterminato		Classe di concorso 	
□	Docente abilitato		Classi di concorso 	
□	Docente laureato	Laurea 	

-	di aver prestato servizio nelle sottoindicate istituzioni scolastiche:
A.S. 2009/2010  _______________________________________________________________
A.S. 2008/2009 	
A.S. 2007/2008 	

-	di aver maturato le seguenti esperienze (da non compilarsi da parte dei docenti di II grado a tempo indeterminato):
□	Insegnamento in scuole secondarie di II grado statali
□	Insegnamento in scuole secondarie di II grado paritarie
□	Commissario esterno agli Esami di Stato finali dei corsi di studio II grado
□	Commissario interno agli Esami di Stato finali dei corsi di studio II grado

-	che i propri dati anagrafici e i propri recapiti telefonici sono i seguenti:
Cognome		Nome		
Nato il 		A		
Residente		Via		
Recapiti telefonici					

			Firma

			__________________________________